ISTANZA DI MEDIAZIONE

L’istanza di mediazione la possono richiedere i cittadini che discutono sulle seguenti materie previste dall’art. 5 del decreto legislativo 28/2010: successione ereditaria, risarcimenti di danno derivante dalla circolazione di veicoli, risarcimento del danno dovuta da diffamazione a mezzo stampa, condominio,comodato, locazione, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica, contratti assicurativi, contratti finanziari, contratti bancari.

ISTANZA DI MEDIAZIONE

Spettabile Organismo di Conciliazione
  con sede in _____________________
Cap – Città______________________

 

Il sottoscritto Signor __________________ nato a ______________ residente in _______________ c.f. _______________________________ rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall’Avv. _______________________________come da mandato a margine o in calce alla presente istanza e domiciliato ai fini del procedimento presso lo studio dell’Avv. ______________________ in Via ___________

NEI CONFRONTI DI

Signor ______________ nato a _____________________________ residente in _________________ c.f. ________________________

PREMESSO CHE

Verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto causa civile di natura _____________________
La materia trattata nella controversia rientra tra quelle contemplate dall’art. 5 del decreto legislativo n. 28.2010 e pertanto d’obbligo il procedimento di mediazione pena di improcedibilità della domanda giudiziaria.
Tutto ciò premesso, il Signor _______________ come sopra rappresentato e difeso

CHIEDE

All’organismo di Conciliazione competente il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia ____________________________________

L’istante Signor ________________ ritiene di aver diritto a __________________ per i seguenti motivi di seguito elencati _________________________________________
Il valore della controversia è di € ______________

Allegati:
- doc. 1 _________
- doc. 2 _________
- doc. 3 _________

CHIEDE

Al responsabile dell’Ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l’incontro delle parti.
Dichiara di conoscere il regolamento dell’organismo di Conciliazione scelto dalle parti ai sensi dell’art. 3 del decreto legislativo 28.2010 e chiede ai sensi e per gli effetti del menzionato art. 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.

Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione.

Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere stato informato dei diritti conferito agli interessati dall’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
Luogo e data ______________

 Firma Signor __________________

 

La firma sopra apposta è vera ed autentica

Avv_________________________

ISTANZA DI MEDIAZIONEultima modifica: 2010-10-19T10:10:00+00:00da lalegge7